Smartodontics Biomecânica cientifíca e ortodontia eficiente para o clínico

Boa tarde pessoal,

 

Hoje eu resolvi escrever sobre os bráquetes autoligáveis.

 

Outro dia pedi a uma aluna da pós-graduação que utilizasse, em um caso, dois bráquetes autoligáveis na mesial e na distal de um espaço que ela iria abrir.

 

Ela me perguntou: “Mas professor, você não é CONTRA os bráquetes autoligáveis?”

 

Eu respondi: “Contra? Contra não…sou contra a guerra, a homofobia, a roubalheira no governo…Eu, reproduzir, baseado nas evidências científicas, que não há diferença na movimentação dentária entre os bráquetes autoligáveis e os convencionais não é ser contra. Em algumas situações eu acho que os bráquetes autoligáveis podem trazer algumas vantagens.”

 

“Causos” a parte, eu acredito que todos os tipos de bráquete tem pelo menos uma vantagem em relação aos outros, mas no caso dos autoligáveis essa vantagem não é a velocidade da movimentação dentária.

 

No congresso americano desse ano (2013), a Birte Melsen deu um show no simpósio montado lá, onde ela mostrou as pesquisas recentes da Universidade de Aarhus, na Dinamarca. Com embasamento nessas pesquisas e outras ela jogou por terra algumas das afirmações feitas pelas companhias que vendem bráquetes.

 

Só para relembrar, vou postar uma contribuição que eu fiz no site insete (www.insete.com.br) há algum tempo atrás. Boa leitura e bom domingo a todos!

 

R.Martins

 

 

 

 

 

 

1. Com a popularização dos bráquetes autoligados, o tema “fricção” e “atrito” na ortodontia ficou em alta. Afinal, o que é Fricção e o que é Atrito? A ausência das ligaduras realmente diminuí a fricção ?

 

Atrito é a resistência a movimentação que existe sempre que há contato entre dois corpos e tendência ao movimento. Fricção, em física e em português, é um sinônimo de atrito, como em inglês, atrito se traduz por “friction”, muitas pessoas preferem usar esse cognato.

 

Essa resistência é caracterizada por uma força oposta à da tendência de movimentação e é causada pelas irregularidades entre as superfícies em contato. A força de atrito é sempre paralela às superfícies em interação e contrária ao movimento relativo entre elas (como eu já mencionei). Observe na figura abaixo um cubo com uma massa m (em azul).

 

Se eu tentar empurrá-lo com uma força F, a força de atrito (vermelha) que oferece resistência ao movimento é dada pela força normal N (em branco, nesse exemplo igual ao peso do bloco) vezes o coeficiente de atrito.

 

Apesar de ser paralela às superfícies em interação, a força do atrito depende da força normal, que é o componente vertical da força de contato, portanto quanto maior for a força normal maior será o atrito (Primeira Lei de Amontons) Entretanto, ao contrário do que se imagina, mantidas as demais variáveis constantes, a força de atrito não depende da área de contato entre as superfícies, apenas da natureza destas superfícies e da força normal que tende a fazer uma superfície “penetrar” na outra. (Segunda Lei de Amontons)

Nos bráquetes ortodôntico, o atrito é gerado pelas forças que agem na interação das áreas de contato e pelo coeficiente de atrito entre essas superfícies.

Na figura abaixo, podemos ver uma força de 100 gf sendo aplicada à coroa de um canino (neste exemplo hipotético, a 10 mm do seu centro de resistência). Esta força produz uma tendência a rotação (M), ou momento, de 1000 gf.mm.

Mas na ortodontia, gostamos de ter um fio passando pelos bráquetes, e de preferência, pelo menos no meu exemplo, gostaríamos que esse dente não inclinasse, e sim que ele se  movimentasse de corpo.

Veja bem, se é o fio que impede que o dente incline, e se eu desejo uma movimentação de corpo, então ele precisa impedir que a tendência de rotação ocorra. Para isso, ele precisa ser rígido o suficiente para produzir uma tendência de contra-rotação, ou a situação acima pode ocorrer, com o dente inclinando mais e mais.

 

São as forças que o fio produz, para controlar a movimentação dentária, que geram o atrito. Em um maior   aumento, mais abaixo, pode-se observar as forças necessárias (duas de 250g) para produzir uma tendência de contra- rotação (no exemplo que eu dei) em um bráquete de 4 mm de comprimento.

Essas duas forças, multiplicadas pelo coeficiente de atrito aproximado do aço inox. com o aço inox. (0,1) resultam em uma força de atrito de 50g.

 

Observe que o fato de bráquete ser autoligável ou não, não influenciaria a força do atrito na movimentação exemplificada (pelo menos nesse plano do espaço) pois as forças que geram o atrito existem pelo contato do fio com as paredes internas dos bráquetes para controlar a raíz.

 

Entretanto, mais atrito (14 g) pode ser produzido em outro plano do espaço (para controlar a rotação produzida pela força de 100 g) conforme pode-se ver ao lado. Neste caso, talvez a utilização de ligaduras elásticas pudessem aumentar ligeiramente o atrito, devido a um aumento do coeficiente de atrito. Nesse aspecto, bráquetes autoligáveis e ligaduras metálicas em bráquetes convencionais não apresentariam diferenças.

Portanto, enquanto é verdade que o tipo de ligadura pode aumentar o atrito, o motivo real pelo qual temos atrito na ortodontia é devido a nossa inabilidade de movimentarmos os dentes de corpo com uma força simples, pelo centro de resistência dos dentes. Lembre-se sempre que é o controle da movimentação dentária que gera atrito, portanto menos atrito pode significar menos controle.

 

Somente complementando o assunto, essa simplificação, a título de melhorar a compreensão do atrito gerado pela interação das forças ao fio, ou o chamado ” binding”, foi feita para poder explicar a comparação “bráquete autoligável X convencional” e não compreende outros elementos que podem aumentar o atrito, como no caso do chamado “notching” (em inglês). O “notching”, que eu gosto de chamar de travamento estrutural, é o que ocorre entre o bráquete e o fio quando a movimentação trava por irregularidades ou presença de placa no fio ou na canaleta, ou por que o fio, ou o bráquete imbricam um ao outro, como exemplificado abaixo.

 

 

2. Qual é a verdadeira relação da Fricção com o tempo de tratamento ? Na sua opinião, os bráquetes autoligáveis são capazes de diminuir o tempo total de tratamento, ou de alguma fase do tratamento ortodôntico ?

 

Como eu comentei acima, a força do atrito é muito mal compreendida na ortodontia e sempre vista como um problema. Isso não é bem assim, o atrito pode ser bom em determinadas fases do tratamento, como na translação, e pode ser ruim em outras, como numa inclinação descontrolada, mas enquanto houver deslizamento SEMPRE haverá atrito, pelo menos na ortodontia de hoje.

 

De acordo com o que se têm publicado na literatura, em revistas de pesquisa ortodôntica de nível Qualis A ou B internacionais, as únicas duas vantagens de se utilizar bráquetes autoligados são: 1 – Maior velocidade em remover e colocar os arcos ortodônticos, e 2 – Uma menor vestibularização dos incisivos (provavelmente devido a expansão transversal para ganho de espaço). Atualmente, as evidências existentes não comprovam uma maior velocidade de tratamento com esses dispositivos. Pode-se adicionar a isso também, uma melhor adaptação dos tecidos peribucais aos bráquetes a curto prazo.

 

 

3. Sobre os tipos de bráquetes autoligados passivo e ativo, o que é isso ? Influencia no movimento dentário ? Existe uma indicação precisa para um ou outro tipo ?

 

Os bráquetes autoligáveis passivos são aqueles que quando fechados aparentam ser um tubo, como os que estamos acostumados de trabalhar na ortodontia; já os ativos são aqueles onde a porta do bráquete, ao ser fechada, aplica forças ao fio tentando assentá-lo ao fundo da canaleta. Por esse motivo, os ativos proporcionam um maior controle á movimentação dentária com fios menos espessos.

 

A palavra mágica aqui é controle, e como já dissemos, se você deseja controle na sua movimentação, você vai ter atrito.

 

Quanto a um ter indicação e o outro não, é muito difícil dizer, pois ambos os bráquetes podem ser utilizados e levar a um excelente resultado. Entretanto, o profissional que usa um deve saber de suas limitações e vantagens sobre o outro. Ao utilizar um bráquete passivo, por exemplo, o profissional não consegue dar dobras de finalização em um fio muito rígido, ao passo que em resistência da “porta” do bráquete ele é melhor.

 

4. Na sua opinião, um ortodontista com experiência no uso de bráquetes convencionais precisa se capacitar profissionalmente antes de começar a usar os bráquetes autoligados em seus pacientes ?

 

Acredito que sim, o profissional precisa aprender o básico sobre qualquer novo material que ele utilizará e isso não envolve somente bráquetes. Um exemplo do que pode acontecer quando o profissional começa a utilizar materiais sem ter informações básicas sobre os mesmos é o que ocorreu na década de 90 com a utilização de “sequências” de fios de níquel-titânio (imitando a utilização do aço) quando dois ou mesmo um fio faria o mesmo trabalho.

 

O profissional precisa saber como abrir e fechar os dispositivos e também saber quais são as áreas críticas de quebra ou situações onde a “porta” do bráquete possa emperrar. Outras perguntas que podem surgir são quais prescrições estão disponíveis, quais são as tolerâncias de folgas, se existem algumas diferenças quanto a posicionamento, etc…

 

Entretanto, não há porque essa capacitação ser de longa duração, uma boa apostila pode ser suficiente para que todas essas informações cheguem até o ortodontista.

 

 

5. Muitos colegas observam um ganho transversal, com uma expansão do arco dentário superior e inferior com os bráquetes autoligados. Muitas vezes evitando-se até a exodontia pela discrepância dentária negativa. Biomecanicamente, os acessórios sem elásticos realmente podem proporcionar uma expansão maior do que os acessórios com elásticos?

 

Não. Do ponto de vista prático, nós sabemos que quem expande as arcadas são os fios utilizados, e não os bráquetes. A utilização de arcos mais expandidos preconizados pelas empresas que fabricam bráquetes autoligáveis pode gerar a falsa impressão de que quem     expandiu as arcadas foi o bráquete e não o fio. Os mesmos efeitos, quando bem indicados, podem ser conseguidos por bráquetes convencionais.

 

6.  Mais da metade dos residentes formados em Ortodontia nos EUA pretendem usar sistemas autoligados. Se pudesse escolher qual seria a principal vantagem dos bráquetes autoligados ? O Doutor, usa bráquetes autoligados em todos os casos no seu consultório? Por quê?

 

Essa afirmação é verdadeira, pois os residentes sabem que a utilização desses bráquetes proporcionará uma maior velocidade de atendimento, fazendo com que o número de pacientes atendidos por dia possa ser maior. Em 2007, quando eu voltava do meu doutorado sanduíche nos EUA, as companhias ortodônticas já não mais apostavam  no “menor tempo de tratamento” como estratégia de venda.

 

Na minha opinião, como já comentei, vejo como vantagens o menor tempo clínico de atendimento e, nos casos dos bráquetes linguais autoligáveis, vejo uma maior praticidade em tratar casos onde haverá retração de incisivos, pois o fio tende a ser removido da canaleta durante a retração. Acredito também que há uma certa vantagem em se utilizar esses dispositivos em dentes adjacentes a áreas edêntulas, onde o espaço será mantido ou aberto, pois pode-se conseguir um melhor controle de rotação desses dentes, principalmente se o bráquete for ativo.

 

Não, eu não uso bráquetes autoligáveis em todos os meus casos. Eu acredito que o custo monetário/benefício que, com certeza, existe nos EUA não se aplica ao meu consultório no Brasil. Para consultórios de alta rotatividade, com mais de 60 atendimento por dia, talvez fizesse sentido.