Boa tarde,
Tivemos um excelente curso dia 8 de abril em Araraquara, onde o meu amigo o Dr. Rodrigo Viecilli (atualmente professor em Loma Linda) veio palestrar para nós no anfiteatro da UNESP. O curso foi em uma terça-feira e conseguimos ter presentes em torno de 100 pessoas, o que foi um sucesso.
Ele abordou alguns assuntos interessantes, como a reabsorção radicular, o novo fio de alinhamento que ele o Dr. Burstone desenvolveram para a Ormco (o Stress Equalizer Arch), os mitos e falácias propagados pelas empresas para vender bráquetes autoligáveis por valores 10 vezes mais altos que bráquetes convencionais, e alguns efeitos colaterais advindo da mecânica de arco contínuo e que podem ser contornados com alguns artifícios criados pela técnica do arco segmentado. Prometo que em breve escrevo alguma coisa sobre esse novo arco e sobre novidades que aparecerão no mercado brasileiro.
É sempre legal quando duas idéias, de duas pesssoas diferentes, coincidem sem que haja conversa prévia sobre o assunto. No curso, o Rodrigo mencionou de forma superficial uma controvérsia onde partilhamos a mesma opinião, e aqui eu vou colocar, parcialmente, a minha posição sobre a pergunta:
“Fechar espaços fecha a mordida?”
A resposta é sim e não (mais não do que sim). Eu não gosto dessas generalizações feitas por quem gostas de “hipersimplificar” as coisas, e infelizmente a ortodontia clinica e acadêmica está lotada delas. O camarada quer simplificar a ortodontia a ponto de torna-la um serviço prático e depois fica bravo quando vê camelô ou protético colando aparelho nos outros…
Fechar espaços de forma controlada, isso é, sem perda de controle de torque dos incisivos, não fecha a mordida, como também a perda de ancoragem dos molares não o faz (antes que alguém pergunte). Geralmente, numa mordida aberta é o alinhamento e o nivelamento que trata o vertical; é a intrusão de molares e ou pré-molares, é a remoção de contatos, é a extrusão de dentes em infra-oclusão que planifica as curvas de spee e deixa os planos oclusais paralelos.
Agora, se ocorrer uma retroinclinação dos incisivos durante o fechamento de espaços, e isso for desejado, é óbvio que as bordas incisais serão posicionadas mais oclusalmente e a relação vertical das mesmas muda. Mas respondam a pergunta: E quando a retroinclinação não for desejada e o fechamento da mordida sim? A extração vai fechar a mordida? É lógico que não…portanto não é a “extração” que fecha a mordida nesse caso e sim o fechamento de espaços sem controle…
Caso isso fosse verdade (que extrações aprofundam a sobressaliência vertical), o Board Americano e o Board Brasileiro deveriam ter padrões diferentes para avaliar a sobremordida onde ocorreram extrações e onde não ocorreram, o que não existe.
Querem outro exemplo, peguem a literatura…há vários artigos que comparam casos de extração versus não extração onde não foi encontrada diferença na sobremordida entre os grupos (Staggers no AJODO94;Kocadereli, no AJODO 99;Al-Nimri, no ANGLE 2006; Sivakumar e Valiathan, no AJODO 2008). Como é que isso poderia ocorrer (a ausência de diferenças entre os grupos, que diga-se de passagem são iguais inicialmente) se um tipo de tratamento aprofundasse mais a mordida que o outro? Se isso fosse verdade, existiria uma contraindicação de extrações em casos de mordida profunda e uma contraindicação de tratamentos sem extrações nos casos de mordida aberta (e não há, pelo menos para quem faz ortodontia baseada em evidências).
Observem abaixo esses três casos de extração, onde eu fechei a mordida em um…
…mantive a sobressaliência vertical no outro,…
… e finalmente, abri no último.
Como seria possível realizar esses tratamentos, e terminar os casos mais ou menos com o mesmo padrão, se a decisão de extrair, ou não, influenciasse de forma direta a posição vertical dos incisivos?
Um abraço e boa Páscoa,
R.Martins
Caro Dr. Renato Martins, esse último caso se fosse tratado hoje você optaria pelo mesmo tratamento com extrações? Abraço e continue postando
Prezado André,
Tudo bom? Obrigado por comentar!
Esse caso era uma classe 2 II, paciente adulto, 3/4 para completa, com discrepância de bolton severa. Perfil bom, como é tipíco desse padrão de má oclusão. As fotos são do dentro de documentação, sem espelhos, e mascaram a má oclusão, que era mais severa do que aparenta.
O plano envolveu extrações superiores de 1os pré-molares e 1 incisivo inferior. Continuo a fazer esse tratamento nesses casos específicos sem problemas e com boas respostas.
Não acho que distalizações grandes são eficientes. Tratei casos de classe II completa movendo os molres para distal com minimplantes que demoraram de 4 a 5 anos, diferente do caso acima que durou 30 meses.
Um abraço e obrigado pela visita,
R. Martins
Olá, Renato! De fato, a questão de abrir ou fechar a mordida está muito mais relacionada com o controle que teremos sobre a inclinação dos incisivos durante a mecânica e finalização do que com o fato de extrair ou não. O mito do “efeito tesoura ao contrário” é o que faz muitos colegas acreditarem que a perda de ancoragem é capaz de fechar o plano mandíbular, o que, infelizmente (ou felizmente, em outros casos), não costuma ocorrer.
Exceção à regra, talvez, seja em planos oclusais hiperdivergentes nos quais a exodontia dos únicos dentes em contato (segundos molares, por exemplo) pode alterar de forma mais significante o AFAI pelo giro anti- horário da mandíbula. Um abraço!
Boa Noite Stefan!
Obrigado pelo prestigio. E sim, você têm razão, extrações de dentes quando os mesmo são os únicos em contato podem fechar a mordida sim…isso nada mais é do que um grande ajuste oclusal, que como você mesmo disse, não tem nada em relação ao fechamento de espaços.
Um abraço
R.Martins
Caro Dr. Renato,
Tive oportunidade no início de carreira de conhecer seu Pai!! Que falta ele faz aqui hoje em dias “autoligáveis” como os que vivemos!!!! Do jeito que era bravo já teria colocado ordem nesta bagunça que virou a ortodontia por aqui!!! Sempre acompanho seus posts e os acho excelentes! Excelentes porque compactuo de todas as suas idéias!! Como vc falou acima, pessoas diferentes, de formações diferentes mas que pensam seriamente à respeito de temas sérios. Tive a honra de sido convidado para ser visiting research scholar na UW e por lá fiquei o ano de 2012 e ainda mantenho o vínculo! Lá tive a honra de ter convivido com um dos mais espetaculares seres humanos que conheci: Vince Kokich!! Aprendi muito! Principalmente de interelação disciplinar. Ele mesmo sempre falou: cada um usa o bráquete que quiser, só não me digam que um tratamento pode ser mais efetivo e/ou eficaz por conta de um bráquete! E vc tbém já disse isso, assim como meu e seu amigo Peter Bushang e o meu mestre Bill Proffit! Vince dizia que gostava de dar seus próprios torques!! Que humildade!! Isso é necessidade!!
Em relação ao seu tópico acima, é extremamente pertinente, uma vez que ainda existem ministradores que insistem em afirmar que extrações posteriores geram diminuição da dimensão vertical. Não alterará enquanto tivermos contatos posteriores. Básico isso, não é amigo! Sim, para quem tem acesso à literatura e a lê, e fez parte de programas sérios de ortodontia que primam pelos journals clubs e evidence based in orthodontics, uma obrigação em todos os programas americanos!
Outra colocação sua excelente,que compactuo, é em relação às ancoragens esqueléticas (miniplacas ou miniparafusos) para promover grandes distalizações ao invés de extrair!!! Se tem que extrair, tem que extrair!! Discrepâncias muito negativas não justificam grandes distalizações! Não é biológico! O risco de reabsorções laterais principalmente em prés-molares é muito grande (Thilander). Além de que o tratamento não é mais rápido, uma vez que o movimento deveria ser puro, sem perda de ancoragem! Existem ministradores que adoram essas miniplacas como rotina de tratamento!! será que ganham alguma coisa com isso?
Enfim Renato, poderíamos falar tbém sobre contenção, que acredite vc, tem ministrador por aqui dizendo que isso é “paradigma”. O baita trabalho do Robert Little aqui da UW, aliás, casa do Retention como vc sabe, não deve ter servido de nada!!
Por isso, muito humildemente, gostaria de te pedir para falar um pouco sobre esse assunto!! Talvez no seu próximo post ou qdo vc puder!! Seu blog é de utilidade pública rssss!
Um grande abraço e desculpe ter me estendido!!
Adalberto Jr
Prezado Adalberto,
Fiquei muito feliz com seus comentários e elogios, mais ainda em saber que compartilhamos dos mesmos pensamentos. São esses comentários que me fazem continuar escrevendo…
Fico muito feliz quando alguém comenta do meu pai! Mantenha contato…um abraço
R.Martins
Gostaria de lhe parabenizar pela qualidade e lucidez ao abordar tópicos tão interessantes e até polêmicos na ortodontia. Lamento não poder ter prestigiado sua palestra este ano em Florianópolis, mas pude perceber sua seriedade no meeting de ortodontia lingual. Continue assim!
Prezado Marco Antônio,
Obrigado pelo elogio e com certeza nos encontraremos em outras oportunidades.
um abraço,
R.Martins
Em casos de bi protusão até que ponto as extrações alteram a face?
Bom dia,
A pergunta é meio genérica…mas toda retração de incisivos vai alterar os lábios, e a face, indiretamente.
Uma grande retração dos incisivos com ancoragem máxima vai alterar a face mais do que uma retração insignificante. Geralmente, assume-se a regra do 1/1 mas alguns fatores podem alterar essa proporção, como espessura do lábio, perda de controle dos incisivos, selamento labial incial, etc…
Uma abraço
R.