Boa tarde,
Como alguns de vocês sabem, apesar de eu amar física (não só a parte da mecânica) eu fiz meu doutorado sanduíche sob a orientação do Dr. Peter Buschang, da Baylor College of Dentistry. Ele é simplesmente a maior autoridade em crescimento crânio-facial no mundo. Para quem discordar, é só fazer uma consulta no pubmed e ver o número de publicações que ele possuí no assunto. Abaixo vocês podem ver uma foto nossa tirada em 2006, durante meu doutorado.
O motivo pelo qual eu escrevo sobre isso é para dar uma explicação em primeira mão para vocês sobre um dos assuntos que ele abrangerá aqui no Brasil em 2015. Quem não conseguir esperar, é só se dirigir ao Encontro Anual da Associação Americana de Ortodontia, que será em New Orleans em 2014, onde ele é um dos palestrantes.
O assunto é como deslocar o mento para anterior (ele também tem falado de como tratar a Classe III esquelética, de forma diferente que o Dr. Hugo DeCleck está fazendo).
Não vou mentir que a minha formação inicial em Ortodontia e Ortopedia facial me ensinou que se eu tivesse um paciente retrognata (e como eu era ingênuo, achando que eu poderia determinar retrognatia só olhando o perfil e avaliando se o mento está para trás) era só eu colocar um aparelho que avançasse a mandíbula, que esse estímulo iria movimentar minha mandíbula para anterior. Nada de se falar sobre potencial de crescimento ou de se correlacionar o excesso vertical dento-alveolar maxilar, visto nos pacientes de crescimento predominante vertical, com o problema ântero-posterior relativo da mandíbula.
Ainda que aceito na época, era estabelecido que esse tipo de abordagem só funcionava para quem ainda possuía crescimento condilar significativo (hoje em dia parece que o pessoal acredita que a mandíbula consegue crescer na ausência de crescimento condilar ativo) e a explicação simplista baseada em um desenho de um artigo de 79 do Prof. McNamara junto com o Dr. David Carlson convencia.
Vários ortodontistas e professores nessa época (década de 80, 90 e começo desse século) também acreditavam nisso e a crença de estímulo fácil ao crescimento mandibular auxiliou a florescimento da Ortopedia Funcional no Brasil, culminando com o registro no CRO de especialidade. Assim, o número de tratamento com bionators, Klammnt, Bimler e o tal dos SNs cresceu muito, com alguns até tentando fundamentar a crença que a adição de um fiozinho ali ou um escudinho acolá poderia de certa forma mudar o rosto de uma pessoa, mesmo ela já estando anos além do seu pico de crescimento mandibular.
De qualquer forma, hoje sabemos que o pogônio (que não é sensível a modificações dentárias como o ponto B) não se desloca horizontalmente mais do que 1 mm, em média, com o auxílio de aparelhos quando comparado ao crescimento normal, e que o alongamento mandibular outrora visto em publicações não desloca o mento para anterior.
Porque? Porque o côndilo humano não cresce como o do macaco acima. Ele cresce ao redor de 90 graus e não em 45 graus. Por isso o mento não se desloca para anterior com esse tipo de terapia. Ouvi isso diretamente do Dr. Carlson (eu tive aula com ele em Dallas no curso de crescimento mandibular) junto a seguinte frase: “Nós estávamos errados quando publicamos isso.”
Em um artigo que publicamos, eu e o Dr. Buschang no AJODO, vimos que o ganho horizontal esquelético com um aparelho de avanço mandibular não passa dos 30% quando comparados a um grupo controle. Portanto, pedir para um paciente adolescente ou pré-adolescente deslocar a mandíbula para frente e falar para os pais que ele ficará assim com uma terapia com aparelhos ortopédicos não é muito correta, pois a maior parte da correção do problema se dará por movimentação dentária. Se o seu plano envolver uma cirurgia ortognática, ai vá em frente!
Pausa para a piada crítica: “Se você está preocupado com o pogônio do seu paciente, peça para ele deixar crescer a barba, com certeza ela melhorará o perfil mais do que um aparelho ortopédico.”
Voltando ao assunto.
O Dr. Buschang junto com o Dr. Ary dos Santos-Pinto (meu grande professor e hoje colega de equipe em Araraquara) publicaram um artigo, no AJODO em 98, onde eles viram que se o côndilo cresce para trás, como o do macaco acima, no ser humano normal ele cresce 9 vezes mais para cima para compensar a rotação da mandíbula. Não só eles, como vários outros descobriram que para melhorar o perfil (além de deixar crescer a barba) era necessário que o côndilo crescesse para cima e não para trás. Isso possibilita uma rotação anti-horária da mandíbula que pode contribuir para o deslocamento anterior do mento. Resultado…os aparelhos protratores mandibulares, que inclinam o côndilo para distal, dificilmente conseguem deslocar o mento para anterior, a não ser que haja muito potencial de crescimento, como nos pacientes de crescimento predominantemente horizontal.
Ah, mais ai vocês podem me dizer: “Vamos mudar de assunto então…E se eu intruir os molares com minimplantes, eu não consigo também melhorar o perfil, fazendo com que a mandíbula rotacione, fisicamente e não no crescimento, para anterior?”
Bom, isso faz muito sentido, pois nos pacientes Classe II verticais, o excesso de crescimento vertical dento-alveolar posterior da maxila é um dos fatos que contribuí para o problema. E é isso que eles começaram a fazer em Dallas, desde quando eu estava lá em 2006 (no projeto major do meu colega Dr. Roberto Carrillo, de Monterrey). Mas há alguns problemas :
1 – O equilíbrio músculo-esquelético: Quanto tempo você precisará segurar eles (os molares) em posição para que os músculos, que mantém a pressão necessária para a manutenção do equilíbrio facial, “encurtem” para um novo equilíbrio, mantendo o terço facial inferior diminuído? O próprio Dr. Vincent Kokich falou sobre a incerteza de estabilidade desses casos na AAO de Denver, em 2008… Mas hoje não temos resposta para isso. Entretanto, poderíamos especular que durante o crescimento, na fase específica onde ocorrem modificações naturais nessa área, essa modificação teria mais chance de ser estável. Essa é uma das opiniões do Dr. Buschang que fazem muito sentido. Ele postula que se você quer causar mudanças estáveis no organismo de alguém, você terá maiores chances de causá-las durante o momento que as mesmas ocorrem naturalmente.
2 – A compensação dento-alveolar, pois os molares inferiores extruem: Esse é um dos motivos pelo qual o pogônio não vem para anterior mesmo quando intruímos ou mantemos os molares superiores em posição durante o crescimento, seja com minimplantes, seja com forças extra-bucais ou até mesmo se conseguíssemos uma intrusão significativa com barra palatina afastada do palato (o que não acontece, sorry…mas essa discussão fica para uma próxima). O nosso corpo tem um “vontade” de manter as dimensões do nosso rosto e quando tentamos mudá-las, ele compensa alguma área para lutar contra as modificações. Na minha apresentação da ABOR, segundo minha irmã, eu fiz uma piada sem graça sobre o assunto que qualquer dia eu conto de novo…
De volta ao foco…o que eles estão fazendo em Dallas, é intruir os molares superiores e “segurar” os molares inferiores, para que eles não extruam e não compensem a rotação mandibular. É óbvio que esse tipo de tratamento está sendo utilizado em pacientes verticais, sem muito potencial de crescimento e a estabilidade ainda está sendo avaliada. Mas os resultados são animadores.
Portanto, vejam que para resolver um problema de crescimento, precisa-se saber “um pouco” como as estruturas crescem, quando elas crescem e ONDE ocorrem os desvios que geram problemas. Não é simplesmente se apoiar no que está escrito em livros, e em opiniões, e começar a inventar histórias que podem até convencer a maioria (que na verdade quer ser enganada), mas não resolvem nada do ponto de vista esquelético.
Termino esse post com uma frase do grande Dr. Tyson, astrofísico, que tem tudo a ver com as “crenças” ortodônticas:
Science rocks! To be scientifically literate is to empower yourself to know when someone else is full of s***. You have an understanding of the properties of the laws of physics, so when someone comes up to you to sell you crystals and they say “rub these together and you’ll be healed”, you say “well what are they made out of? And how many people have they healed? And what aliments do they heal? And whats the mechanism? How much do they cost? And where are they from? And what’s their molecular structure?” the person runs away in tears. The science literacy is not knowing the answer, you might know the answer, but that’s not what’s fundamental, what’s fundamental is the capacity to inquire about what is true and what is not in this world. And that is the empowerment. The power of inquiry.
Abraço,
R.Martins
