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Posts tagged with: Classe II

Revista Clínica de Ortodontia Dental Press – Edição Especial “Biomecânica”

Bom dia,

Esses dias fiz uma postagem no FB sobre a edição especial sobre biomecânica que sairá nas próximas duas edições da Revista Clínica de Ortodontia Dental Press. Depois dessa postagem, me fizeram várias perguntas sobre ela, que passo a responder agora:

 

– Quem são os autores?

– No primeiro número:

1 – Acácio Fuzyi, Ronald Paixão, Sérgio Penido e Alexandre Simplício, com o artigo: “Considerações sobre a etiologia, diagnóstico e tratamento da mordida profunda;

2 -Ary dos Santos-Pinto, com o artigo “Verticalização simplificada de molares: Uma aplicação dos conceitos biomecânicos em casos de disturbios de erupção dos segundos molares”;

3 – Benedict Wilmes, com o artigo: “Avanços em ancoragem esquelética com o uso de mini-implantes com abutments para maxila e miniplacas para a mandíbula”;

4 – Larry White: “O uso de cantilevers para correção da má oclusão de Classe II”;

5 – Márcio Almeida: “Aplicação da Biomecânica no tratamento da trasnposição de caninos superiores”;

6 – Samuel Roldan, Rosana Martinez Smit, Juan Isaza, Catalina Isaza e Peter Buschang, com o artigo: “Análise clinica, biomecânica e 3D em um paciente Classe III esquelética: Ortopedia maxilomandibular com ancoragem osseosuportada, OMAO, com mini-implantes de 3 mm”.

 

No segundo número:

 

1- Gerald Samson, com o artigo:” Vertical! Mecânica para mordida aberta na dentição mista”;

2- Sergei Rabelo, com o artigo “Cantilevers assimétricos para a correção da inclinação do plano oclusal”;

3- Amanda Viecilli e Rodrigo Viecilli, com o artigo: “Determinação da linha de ação de força e ativação de cantilevers para movimentação ortodôntica”;

4 – Tom Mulligan, com o artigo: “Equilíbrio estático”;

5 – Arno Locks, Rodrigo Locks e Leonardo Locks, com o artigo: “Verticalização de molares e suas diferentes abordagens”;

6 – Salvador Romero, com o artigo: “Ortodontia Lingual com diagnóstico high-tech”.

 

– Por quê são dois números?

– Porque não demos limite aos autores sobre figuras e sobre o tamanho dos artigos, e como todos os convidados contribuíram a edição ficaria muito grande.

 

– Mas tem artigo que não tem nada com arco segmentado!

– No editorial da primeira revista eu teço algumas explicação do porquê a biomecânica não é privilégio da Técnica do Arco Segmentado. Biomecânica quer dizer outras coisas, como por exemplo…a maneira que os ossos maxilares e o crescimento respondem às forças.

 

– E você escreveu sobre o quê?

– Só escrevi os editoriais. Na minha opinião, não acho legal o editor escrever na revista que ele edita, salvo algumas raras exceções, e principalmente em áreas feitas por convite, tal qual nessa edição ou como no conhecido “Seminars in Orthodontics”.

 

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Espero que gostem,

 

R. Martins

 

PS. Errei na digitação de “transposição”  no título do artigo do Márcio Almeida mais acima, mas deixei errado para o alívio cômico.


Caso Clínico de Classe II com AEB

Bom dia,

Há alguns fim de semanas atrás, dei um curso na sede da SPO, em São Paulo, sobre eficiência no preparo ortodôntico para cirurgia ortognática. Foi muito interessante e apesar da chuva pude rever e fazer novos amigos.

Hoje eu queria falar um pouco sobre um tratamento que tem sido deixado de lado pelos novos “Ortodontistas da nova era”. (Parabéns para quem entendeu o trocadilho com a tradução de nova era para o inglês). O tratamento em questão é o que envolve o uso das trações extra bucais.

O arco extra bucal é um dos aparelhos mais antigos da ortodontia, um dos mais eficientes e talvez o mais simples para se conseguir distalização dos dentes superiores sem efeitos nos inferiores. Ele é classificado como ortopédico de maneira geral pela maioria das pessoas, mas na minha opinião ele trabalha majoritariamente no nível dentoalveolar e só pode ser considerado ortopédico de forma indireta. Vou explicar melhor:

1 – Por quê ele trabalha no nível dentoalveolar? Porque ele está preso aos dentes e a movimentação dentária dos dentes não permite que a força seja aplicada de forma consistente às suturas circumaxilares. O efeito é uma movimentação meramente dentoalveolar no sentido distal, tanto nos jovens quanto nos adolescentes (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:732-41; e Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:531-9). O conceito de que esse aparelho restringe o crescimento dento-alveolar vêm de estudos com uma má “construct validity”, onde mede-se o deslocamento do ponto A como se ele fosse um “landmark” esquelético puro. A espinha nasal anterior é muito melhor para isso, mas ela tem um problema de “reliability”. A análise tridente “pitchfork” criada pelo Johnston e modificada pelo Buschang ou o método de sobreposição em implantes ósseos são os melhores meios para se mensurar a restrição maxilar (se bem que métodos com tomografia 3d estão se mostrando bons também).

2- Por quê então ele pode ser considerado ortopédico de forma indireta? Porque ele pode impedir o processo dentoalveolar posterior maxilar de crescer normalmente, influenciando o diferencial de crescimento dessa região com o crescimento condilar superior. Quanto mais o côndilo cresce para cima, mais o pogônio se desloca para anterior. Só que há dois problemas com isso: 1 – Os molares vão para distal muito rápido e a classe II é corrigida mais rápido por distalização do que por esse mecanismo; e 2 – Os molares inferiores extruem, compensando a movimentação dentoalveolar e impedindo o pogônio de ser deslocado para anterior.

As soluções para isso seriam ter um arco extra-bucal vertical puro, como uma mentoneira vertical, a qual já foi mostrado que é efetiva em redirecionar o crescimento da mandíbula para anterior; e impedir-se a extrusão dos molares inferiores, o que pode ser feito com minimplantes (O Peter Buschang vai mostrar isso na ABOR nacional em SC esse ano.)

Bom de qualquer forma ficam essas informações para reflexão, enquanto eu mostro o caso abaixo para a vossa apreciação:

 

Um abraço,

R.Martins

 

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Paciente com 8 anos de idade mostrando uma má oclusão de classe II, padrão de crescimento vertical. (O lado oposto encontrava-se em meia Classe II)

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Correção da Classe II após um ano de “EXCELENTE” uso de um “splint” maxilar de Thurow modificado. Nesse momento o paciente passou a utilizar um AEB preso aos molares por bandas com tração alta, por aproximadamente mais um ano, junto a uma PLA (onde ambos os arcos foram expandidos…”a La Alexander”). Os aparelhos foram removidos e um botão de Nance foi instalado para manter o ganho. Percebam que houve uma melhora do perfil  exclusivamente devido a posição labial. O mento não se movimentou de maneira significante, mesmo com a correção da Classe II completa.

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Paciente pré-tratamento ortodôntico com 11 anos de idade, pronto para a montagem do aparelho ortodôntico.

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Nas sobreposições total e parciais (sobrepostas de acordo com o método da Profa. Björk) do tratamento realizado na primeira fase, pode-se perceber que apesar de haver restrição horizontal e vertical do crescimento do processo dentoalveolar dos molares superiores, a extrusão dos molares inferiores impediu a rotação anterior da mandíbula. (Eu tentei o meu melhor para deixar ambos traçados com o mesmo tamanho, já que as radiografias foram tiradas com máquinas diferentes, o que não influencia o que eu quero mostrar – a extrusão dos molares inferiores e a ausência de ganho do mento).

 

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Paciente finalizado com 2 anos de tratamento. Percebe-se que ao fim do tratamento, as suas características morfológicas continuam as mesmas. (Devido à uma fratura, o pré-molar inferior estava sendo tracionado através de um AOR).


Como aumentar o crescimento da mandíbula e melhorar o perfil?

Boa tarde,

Como alguns de vocês sabem, apesar de eu amar física (não só a parte da mecânica) eu fiz meu doutorado sanduíche sob a orientação do Dr. Peter Buschang, da Baylor College of Dentistry. Ele é simplesmente a maior autoridade em crescimento crânio-facial no mundo. Para quem discordar, é só fazer uma consulta no pubmed e ver o número de publicações que ele possuí no assunto. Abaixo vocês podem ver uma foto nossa tirada em 2006, durante meu doutorado.

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O motivo pelo qual eu escrevo sobre isso é para dar uma explicação em primeira mão para vocês sobre um dos assuntos que ele abrangerá aqui no Brasil em 2015. Quem não conseguir esperar, é só se dirigir ao Encontro Anual da Associação Americana de Ortodontia, que será em New Orleans em 2014, onde ele é um dos palestrantes.

O assunto é como deslocar o mento para anterior (ele também tem falado de como tratar a Classe III esquelética, de forma diferente que o Dr. Hugo DeCleck está fazendo).

Não vou mentir que a minha formação inicial em Ortodontia e Ortopedia facial me ensinou que se eu tivesse um paciente retrognata (e como eu era ingênuo, achando que eu poderia determinar retrognatia só olhando o perfil e avaliando se o mento está para trás) era só eu colocar um aparelho que avançasse a mandíbula, que esse estímulo iria movimentar minha mandíbula para anterior. Nada de se falar sobre potencial de crescimento ou de se correlacionar o excesso vertical dento-alveolar maxilar, visto nos pacientes de crescimento predominante vertical, com o problema ântero-posterior relativo da mandíbula.

Ainda que aceito na época, era estabelecido que esse tipo de abordagem só funcionava para quem ainda possuía crescimento condilar significativo (hoje em dia parece que o pessoal acredita que a mandíbula consegue crescer na ausência de crescimento condilar ativo) e a explicação simplista baseada em um desenho de um artigo de 79 do Prof. McNamara junto com o Dr. David Carlson convencia.

Aula Graduação - Cl II bionator_2

Vários ortodontistas e professores nessa época (década de 80, 90 e começo desse século) também acreditavam nisso e a crença de estímulo fácil ao crescimento mandibular auxiliou a florescimento da Ortopedia Funcional no Brasil, culminando com o registro no CRO de especialidade. Assim, o número de tratamento com bionators, Klammnt, Bimler e o tal dos SNs cresceu muito, com alguns até tentando fundamentar a crença que a adição de um fiozinho ali ou um escudinho acolá poderia de certa forma mudar o rosto de uma pessoa, mesmo ela já estando anos além do seu pico de crescimento mandibular.

De qualquer forma, hoje sabemos que o pogônio (que não é sensível a modificações dentárias como o ponto B) não se desloca horizontalmente mais do que 1 mm, em média, com o auxílio de aparelhos quando comparado ao crescimento normal, e que o alongamento mandibular outrora visto em publicações não desloca o mento para anterior.

Porque? Porque o côndilo humano não cresce como o do macaco acima. Ele cresce ao redor de 90 graus  e não em 45 graus. Por isso o mento não se desloca para anterior com esse tipo de terapia. Ouvi isso diretamente do Dr. Carlson (eu tive aula com ele em Dallas no curso de crescimento mandibular) junto a seguinte frase: “Nós estávamos errados quando publicamos isso.”

Em um artigo que publicamos, eu e o Dr. Buschang no AJODO, vimos que o ganho horizontal esquelético com um aparelho de avanço mandibular não passa dos 30% quando comparados a um grupo controle. Portanto, pedir para um paciente adolescente ou pré-adolescente deslocar a mandíbula para frente e falar para os pais que ele ficará assim com uma terapia com aparelhos ortopédicos não é muito correta, pois a maior parte da correção do problema se dará por movimentação dentária. Se o seu plano envolver uma cirurgia ortognática, ai vá em frente!

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Pausa para a piada crítica: “Se você está preocupado com o pogônio do seu paciente, peça para ele deixar crescer a barba, com certeza ela melhorará o perfil mais do que um aparelho ortopédico.”

Voltando ao assunto.

O Dr. Buschang junto com o Dr. Ary dos Santos-Pinto (meu grande professor e hoje colega de equipe em Araraquara) publicaram um artigo, no AJODO em 98, onde eles viram que se o côndilo cresce para trás, como o do macaco acima, no ser humano normal ele cresce 9 vezes mais para cima para compensar a rotação da mandíbula. Não só eles, como vários outros descobriram que para melhorar o perfil (além de deixar crescer a barba) era necessário que o côndilo crescesse para cima e não para trás. Isso possibilita uma rotação anti-horária da mandíbula que pode contribuir para o deslocamento anterior do mento. Resultado…os aparelhos protratores mandibulares, que inclinam o côndilo para distal, dificilmente conseguem deslocar o mento para anterior, a não ser que haja muito potencial de crescimento, como nos pacientes de crescimento predominantemente horizontal.

Ah, mais ai vocês podem me dizer: “Vamos mudar de assunto então…E se eu intruir os molares com minimplantes, eu não consigo também melhorar o perfil, fazendo com que a mandíbula rotacione, fisicamente e não no crescimento, para anterior?”

Bom, isso faz muito sentido, pois nos pacientes Classe II verticais, o excesso de crescimento vertical dento-alveolar posterior da maxila é um dos fatos que contribuí para o problema.  E é isso que eles começaram a fazer em Dallas, desde quando eu estava lá em 2006 (no projeto major do meu colega Dr. Roberto Carrillo, de Monterrey). Mas há alguns problemas :

1 – O equilíbrio músculo-esquelético: Quanto tempo você precisará segurar eles (os molares) em posição para que os músculos, que mantém a pressão necessária para a manutenção do equilíbrio facial, “encurtem” para um novo equilíbrio, mantendo o terço facial inferior diminuído? O próprio Dr. Vincent Kokich falou sobre a incerteza de estabilidade desses casos na AAO de Denver, em 2008… Mas hoje não temos resposta para isso. Entretanto, poderíamos especular que durante o crescimento, na fase específica onde ocorrem modificações naturais nessa área, essa modificação teria mais chance de ser estável. Essa é uma das opiniões do Dr. Buschang que fazem muito sentido. Ele postula que se você quer causar mudanças estáveis no organismo de alguém, você terá maiores chances de causá-las durante o momento que as mesmas ocorrem naturalmente.

2 – A compensação dento-alveolar, pois os molares inferiores extruem: Esse é um dos motivos pelo qual o pogônio não vem para anterior mesmo quando intruímos ou mantemos os molares superiores em posição durante o crescimento, seja com minimplantes, seja com forças extra-bucais ou até mesmo se conseguíssemos uma intrusão significativa com barra palatina afastada do palato (o que não acontece, sorry…mas essa discussão fica para uma próxima). O nosso corpo tem um “vontade” de manter as dimensões do nosso rosto e quando tentamos mudá-las, ele compensa alguma área para lutar contra as modificações. Na minha apresentação da ABOR, segundo minha irmã, eu fiz uma piada sem graça sobre o assunto que qualquer dia eu conto de novo…

De volta ao foco…o que eles estão fazendo em Dallas, é intruir os molares superiores e “segurar” os molares inferiores, para que eles não extruam e não compensem a rotação mandibular. É óbvio que esse tipo de tratamento está sendo utilizado em pacientes verticais, sem muito potencial de crescimento e a estabilidade ainda está sendo avaliada. Mas os resultados são animadores.

Portanto, vejam que para resolver um problema de crescimento, precisa-se saber “um pouco” como as estruturas crescem, quando elas crescem e ONDE ocorrem os desvios que geram problemas. Não é simplesmente se apoiar no que está escrito em livros, e em opiniões, e começar a inventar histórias que podem até convencer a maioria (que na verdade quer ser enganada), mas não resolvem nada do ponto de vista esquelético.

Termino esse post com uma frase do grande Dr. Tyson, astrofísico, que tem tudo a ver com as “crenças” ortodônticas:

Science rocks! To be scientifically literate is to empower yourself to know when someone else is full of s***. You have an understanding of the properties of the laws of physics, so when someone comes up to you to sell you crystals and they say “rub these together and you’ll be healed”,  you say “well what are they made out of? And how many people have they healed?  And what aliments do they heal? And whats the mechanism? How much do they cost? And where are they from? And what’s their molecular structure?” the person runs away in tears. The science literacy is not knowing the answer, you might know the answer, but that’s not what’s fundamental, what’s fundamental is the capacity to inquire about what is true and what is not in this world. And that is the empowerment. The power of inquiry.

 

Abraço,

R.Martins

 

 


Criando overjet e tratando a classe II

Bom dia,

Essa semana estou muito feliz pois descobri que vou ser pai! Mais além de compartilhar essa grande alegria com vocês, eu gostaria de compartilhar uma parte de um caso clínico.

Independente de como planejamos corrigir uma classe II, se é com ou sem extrações, ou se a classe II é leve ou severa, nós precisamos criar overjet, ou trespasse horizontal, chame-o como quiser.

Nós não podemos acusar o paciente de estar usando pouco seus elásticos, por exemplo, se não há overjet para a correção da classe II. Nesses casos, é necessário ajustar o torque (ou a rotação no eixo X) dos incisivos superiores ou dos incisivos inferiores. Os dois métodos mais comuns de se conseguir isso, é aumentando o perímetro da arcada superior (com abertura de espaços e controle de torque) ou diminuindo na arcada inferior (com desgastes interproximais).

O controle de torque superior pode ser conseguido sem abertura de espaços até um certo limite, a partir do qual espaços podem-se abrir. Isso depende de onde o contato interproximal vai acabar se localizando. Se ele ficar muito cervical na coroa, os espaços acabam aparecendo e o aspecto estético acaba ficando prejudicado.

Abaixo, vemos as fotos e duas telerradiografias de uma paciente com espaço de 7 meses. Nela foi utilizado bráquetes de alto torque nos incisivos superiores e baixo torque nos incisivos inferiores. Na arcada superior os fios progrediram até o aço .016″x.022″, e a canaleta é  .018″.

Observem que não foi utilizado nenhum tipo de alternativa para impedir a abertura de espaço superior e que a curva de spee inferior ainda não foi corrigida totalmente, mas que sua correção parcial melhorou discretamente a posição dos caninos. Outro aspecto a se notar é que a foto  inicial, feita sem espelho mascara um pouco a classe II existente, quando avaliada nos molares. Para uma correta avaliação da má oclusão no sentido ântero-posterior, é só observar a relação dos caninos.

A colagem, sempre feita por nós de forma indireta, levou em consideração o tamanho exagerado das cúspides dos pré-molares superiores em relação aos caninos, e portanto foi compensada.

Antecipando perguntas…não foi utilizada curva de spee no arco de aço. Curva de spee acentuada em fio retangular para aumento de trespasse, ou para intrusão (depois que o fio de aço já planificou), é igual a dar avião para um macaco pilotar…bad idea! Curva de spee acentuada, do  ponto de vista mecânico, serve para outro propósito: aumentar a deflexão do fio em um local específico, e obviamente, gera efeitos normalmente indesejáveis quando feita em fio retangular.

 

Um Abraço a todos,

R.Martins

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