Boa Noite,
Esses dias eu estava lembrando do que acontece algum dogma ortodôntico é desmistificado, seja por evidência científica ou seja pelas leis da física.
Um mito comum na ortodontia é a crença de que uma barra palatina pode dificultar, ou mesmo impedir, a movimentação dos molares para anterior durante o fechamento de espaços. Desfazer esse mito em uma palestra sempre gera um mal estar na audiência e, talvez por dissonância cognitiva, leva a uma atitude agressiva de alguns ouvintes. O cérebro humano tem dificuldade em processar, mesmo que existam evidências irrecusáveis, velhas crenças tornando-se falsas. Como isso é inconsciente, temos que estar sempre nos policiando para não sermos uma vítima do nosso cérebro (irônico ou não?).
Bom, voltando ao assunto, nunca me pareceu lógico que unir dois dentes iria impedir que os mesmo se movimentassem para anterior, sendo que a força aplicada a cada um deles continua sendo a mesma. Olhe abaixo nas situações 1 e 2: Na situação 1, temos 100 gf sendo aplicada a cada um dos molares para retração; já na situação 2 temos uma barra palatina unido os dois molares, “para aumentar a ancoragem”. O conceito de que ao unir os dois molares nós aumentaríamos a área de periodonto sobre o qual a força é aplicada, diminuindo a pressão aplicada, não vale.
Porque? Porque agora a força aplicada ao “bloco de ancoragem” unido é de 200 gf e portanto continua sendo 100 gf por molar.
No capítulo sobre distalização do livro Ancoragem Esquelética em Ortodontia, do Roberto Shimizu, pude compartilhar esse fato como co-autor. As evidências que citamos foram duas. Um artigo clínico da Dra. Zablocki, publicado no AJODO em 2008, onde não se encontrou diferenças entre utilizar ou não BP durante o fechamento de espaços, e o artigo do Dr. Kojima, de 2008 também no AJODO, onde através de elementos finitos ele chegou a conclusão de que não há motivos para acreditar que haja diferença na ancoragem antero-posterior com a BP. Vale a pena citar que a Dra. Zablocki ganhou o Thomas Graber Award na AAO de 2006 por esse trabalho apresentado lá, antes da publicação no AJODO.
Quando falo sobre isso, ou mesmo escrevo, sempre alguém gosta de mencionar o Dr. Burstone como autoridade e dizer que ele afirma que a barra palatina faz diferença na perda de ancoragem, o que não é verdade. Por comunicação pessoal posso dizer que ele não diz isso e, quem foi ao congresso americano da AAO na Filadélfia esse ano pôde tirar a dúvida ao vivo. Ele foi bem direto:
“Does a TPA enhance ancorage in closing spaces? The answer is no.”
Abraço a todos,
R.Martins
O fato de estar comprovado que a BTP não melhora o controle de ancoragem durante o fechamento de espaços no arco superior não anula a sua utilidade como dispositivo anti-rotação, preservando a condição de “giro” original dos molares e minimizando, assim, o consumo de perímetro no arco pela mesialização diferencial das raizes vestibulares com fulcro sobre as raizes palatinas. É evidente que tal controle pode (e deve) ser buscado mesmo sem a BTP, mas sua presença, na minha singela opinião, oferece maior segurança à mecânica, uma vez que, na maioria das vezes, as forças são aplicadas por vestibular aos centros de resistência dos molares (e ainda mais distantes das respectivas raizes palatinas). Reconheço, logicamente que esta “singela opinião” cai naquela grande vala, entre as menos evoluídas dentro da pirâmide da Ciência Baseada em Evidência. Grande abraço, Renato!
Boa Tarde Stefan,
Obrigado por sempre acompanhar e opinar nos posts. Suas contribuições têm sido bem vindas, meu amigo.
Muito bem colocado por você que a barra palatina controla a rotação dos molares, ela é excelente para isso e esse é o motivo primordial do seu uso; principalmente para quem vai utilizar a técnica do arco segmentado para fechamento de espaços.
Já quando utilizamos uma fio contínuo, usufruímos de uma anti-rotação (por sinal excessiva) contida nos bráquetes e temos ajuda do próprio arco contínuo para esse controle. Essa anti-rotação além se ser grande, usualmente é potencializada pelo posicionamento errôneo dos tubos mais para mesial…(Quem é que incorporou o posicionamento mais mesial dos tubos???? O Dr. Raymond Thurow sugeriu isso para diminuir a intensidade das dobras de primeira ordem nos tubos dos molares superiores e inferiores ao utilizar bráquetes standart, ou 00, e não para tubos que já tinham essa compensação…go figure…)
De qualquer forma, a barra 0,9 passiva é flexível demais para controlar de forma efetiva a rotação dos molares. Existe a sugestão de aplicar um pouco de ativação simétrica para aumentar a resistência da barra à rotação dos molares(O Dr. Burstone cita 10 graus num dos artigos, mas pode ser mais ou menos); mas isso serve primariamente para quem está fazendo segmentado. Os grandes clínicos que conheci nos EUA não usam barra palatina e fecham os espaços de forma aceitável nos seus casos de fio contínuo…num mundo onde cada vez mais colamos tubos nos molares, fico feliz que consigamos fazer nossos casos sem utilizar muito a barra palatina.
Mas isso realmente é uma decisão clínica…você pode ESCOLHER como vai controlar a rotação dos molares: sem barra e com o fio, com barra, ou com os dois. O que não dá para afirmar é qual método é melhor…pois não temos evidências. Por isso, RESPEITO sua opinião nesse aspecto, meu amigo.
Controle de molares a parte, esse post surgiu como um convite a reflexão para os alunos de ortodontia/clínicos/cientistas que por acaso acompanhem o blog. A ciência, a ortodontia brasileira e os pacientes ganhariam muito se os clínicos tivessem suas ações baseadas em evidência.
Escolhi o caso da barra palatina de propósito, onde existe somente um artigo clínico publicado (na ortodontia existem “verdades” tomadas com menos evidências que esta), o que é MUITO mais que a opinião de qualquer um que seja, independente do ranking acadêmico ou tamanho da carteira de pacientes. Infelizmente, é isso o que uma parcela dos colegas não entende (ou não gostam de entender)…um (1) registro de evidência, por mais que seja relativamente pouco, não é semelhante ou próximo a nenhum (assumindo que o artigo seja razoável, é lógico).
Peguemos outro exemplo, como o caso dos bráquetes autoligáveis, existe um bom número de artigos clínicos que não conseguiram encontrar diferenças entre estes bráquetes e os convencionais…mas há colegas que não abrem mão de sua FÉ. É como a história do dragão na garagem, do Carl Sagan.
O brasileiro tem um péssimo habito de dizer que faz ortodontia baseada em evidências, mas isso é só quando os resultados das pesquisas concordam com sua crença pré-estabelecida. Quando os resultados vão contra o que ele pensa, acha ou faz…vixi…aí é hora de procurar os defeitos nos artigos e utilizar a filosofia “LAW and ORDER”, onde a mínima dúvida libera o acusado das grades. Aplicar isso a ciência é um absurdo, pois cientificamente nenhum resultado é 100% certo. Mesmo se tivermos um desenho experimental perfeito, encontrando uma diferença entre duas situações, COSTUMAMOS, na ortodontia, a ter somente 95% de certeza dessa diferença. Conclusão: a dúvida não comprova a ausência de diferenças.
Da minha parte prefiro estar embasado no que é publicado e não na minha opinião, fica mais difícil de estar errado e mais fácil de mudar de lado (se novas evidências de melhor qualidade surgirem, é claro).
Como diz Neil DeGrasse Tyson: “The good thing about Science is that it is right whether you believe it or not!”
Um abraço,
R.Martins
Excelente dica Dr Renato. Vai me evitar o uso de bandas . Sinceramente sempre achei que evitava a mesializaçao ( falta de pensar kkk ) . Abraços.