0 comentários Boa noite!
Hoje eu gostaria de compartilhar com vocês mais um “episódio” da minha coluna na Revista Clínica de Ortodontia Dental Press. Dessa vez eu escrevi um pouquinho sobre o manejo de segundos molares. Há algum tempo já escrevi sobre isso aqui, mas dessa vez aprofundei um pouco mais para quem se interessar. Espero que gostem.
Abraço,
R.Martins
4 comentários Bom dia,
Hoje eu vi uma postagem no FB do meu amigo David Normando sobre o artigo do Spyridon Pappagiorgiou, onde ele fez uma revisão sistemática com meta-ánalise sobre bráquetes autoligáveis (ela está disponível na página do Spyridon no researchgate.com). É óbvio que os ânimos se exaltam em algumas postagens e numa época onde estamos em uma briga para a sucessão do País, as discussões que deveriam ser científicas acabam se tornando partidárias e pessoais…
Tomo sempre muito cuidado quando falo de bráquetes autoligáveis para não ser taxado como o cara que é contra o uso deles. Não sou. Eu tive, tenho e ainda terei casos com esses bráquetes (principalmente quando eu ganho eles). O que eu acho, é que teve muita gente que começou a fazer uma ortodontia melhor, porque a informação está mais disponível do que era no passado e as pessoas confundem isso com o bráquete…bom, tem um caso meu ai embaixo!
Falar que eles são bráquetes como qualquer outro não quer dizer que eles sejam ruins. Todos os bráquetes são desenvolvidos para ter uma vantagem sobre os outros, mas quando você acha que ganhou de um lado, acaba perdendo por outro. Veja o caso dos bráquetes Tip-Edge, você pode utilizar esses bráquetes com muito folga para retrair caninos…e eles realmente evitam o efeito colateral de extrusão nos incisivos. Mas também não te dão controle na retração da raiz…e por ai vai.
Querem outro exemplo? Os bráquetes de Alexander são fantásticos para nivelamento e alinhamento, permitem que você chegue ao fio de trabalho super-rápido, tornam os fios relativamente mais flexíveis devido à grande distância interbráquete, mas são péssimos para fechar espaços por deslizamento (talvez seja por isso que alças são preconizadas com esses bráquetes).
Já que essa técnica prega o early full slot engagement (EFSE), vamos voltar ao assunto. O que EFSE quer dizer? É a busca por preencher a canaleta do bráquete o mais rápido possível no tratamento. Isso é completamente o oposto ao que se “prega” nas técnicas autoligadas, onde se acredita que um fio com muito folga será mais eficiente, ainda mais se você deixar ele na boca por mais tempo que o necessário.
O mais cômico, se não fosse triste, é saber que o EFSE é o motivo pelo qual os fios de altíssima resiliência retangulares foram introduzidos na ortodontia na década de 90 (os mesmos que são utilizados em espessuras mais finas nos dias de hoje). Estes são os classificados como ligas de níquel-titânio martensíticos ativos (Copper NiTi, Neosentalloy e Bioforce) e mais o Turbo Wire (NiTi trançado), possuem um módulo de elasticidade bem baixo e, em maiores dimensões podem ter a rigidez parecida a fios redondos de ligas um pouco menos resilientes, as quais eram as normalmente utilizadas na ortodontia até o começo da década de 90 (Nitinol, Niti austenitico ativo e aço trançado).
Assim, eles permitiram uma ortodontia mais eficiente que era utilizá-los como primeiros fios, em dimensões retangulares ou quadradas, e amarrá-los deixando-os cozinhando (Let it cook como diz Wick Alexander), podendo-se também utilizar um CuNiTi redondo antes. Isso as vezes era bom para quem trabalhava com canaleta .022″, já que começar com um fio 0,016″x 0,22″ não faz muito sentido por causa da folga. Nessa época, não havia motivo, como não há hoje em utilizar um CuNiTi 35 oC abaixo de 0,016″ (nem existia Copper 35 oC mais fino que isso até que a aquisição da “A” Company pela Ormco…mas essa história eu conto outro dia…cômica também). Abaixo, vocês conseguem ver um caso de 1996 (dos meus pais), com 3 meses de tratamento.
O conceito de amarrar os fios e deixá-los trabalhar, SEM FICAR FUÇANDO NO APARELHO, não é fruto dos “bráquetes autoligáveis”, como querem alguns, é fruto de BOM SENSO ortodôntico. E parando para pensar, não tem ortodontia mais eficiente que essa. Para quem quiser ler mais, veja os artigos do Randall Bennet e do Allan Bagden num clinical impressions da ormco: http://www.ormco.com/pdf-downloads/clinical-impressions/volume-9-2000-1.pdf . Não é nada científico, mas eles mostram casos tratados com dois ou três fios e com consultas espaçadas, mesmo antes de utilizarem bráquetes autoligáveis.
Mas o grande problema no fim da década de 90 ainda era o tempo de cadeira, já que nos EUA praticamente todos ortodontistas mandavam e ainda mandam as auxiliares amarrarem os bráquetes com amarrilho. Para aqueles que gostam do aspecto comercial da coisa, tá ai o por quê os bráquetes autoligáveis pegaram tanto nos EUA…TEMPO DE CADEIRA…a comparação de tempo de fechamento e abertura das portas é bem menor que amarrar e cortar amarrilho. Agora, quando é comparado com o tempo em por e tirar ligadura elástica, ele meio que desprezível…pelo menos na velocidade que um ortodontista ou auxiliar bem treinada faz.
Entram muitos pacientes por mês para os americanos (20-30), e portanto eles precisam atender mais pacientes por dia, lógico que com ajuda de auxiliares (tem ortodontista que atende mais ou menos 100 pacientes por dia). No Brasil se você tiver essa entrada, trabalhar com várias auxiliares, amarrar todos os bráquetes e, principalmente, puser os números no papel, vá em frente e utilize bráquetes autoligáveis em todos os seus casos…uma fortuna te espera. Só não vale fazer os cálculos a priori com suposições (igual os vendedores de franquia fazem), tem que fazer o cálculo com o que entra e sai do seu consultório.
Historicamente, esse tipo de ortodontia (EFSE) foi disseminada meio que agressivamente, pois trazia dinheiro para o fabricante que vendia os fios (muito caros na época, por sinal) e e tinha alguns advacates por todo os EUA. Na Baylor College of Dentistry, em Dallas, os que mais divulgavam o EFSE eram os professores Rohit Sachdeva (quem registrou a patente do uso do CuNiTi na ortodontia e fundador do Orametrix), Tony Viazis (que aplicou esse conceito na sua franquia “Fast Braces“) e o Wick Alexander (que preconizava um controle dos incisivos inferiores o mais cedo possível no tratamento) que deu seu nome aos bráquetes que a Ormco mais vendia na época.
Era vendido o conceito de eficiência e de tratamentos mais rápidos com consultas mais espaçadas até a chegada do fio de trabalho (aço ou B-Ti final). Eu me lembro num encerramento de turma de Mestrado da Baylor (eu era adolescente e meu pai era professor lá) que os alunos tinham a tradição de tirar sarro dos professores na formatura. A brincadeira com o Viazis era uma imitação onde ele dizia que dois fios eram o suficiente para terminar um tratamento…o que pode acontecer, lógico…mas no contexto histórico onde os caras usavam um monte de fios durante o tratamento, isso era loucura. Para quem tiver curiosidade, olhe as entrevistas dele no youtube.com sobre o tratamento “Fast Braces“. Ele diz que é mais rápido porque no tratamento convencional as pessoas inclinam os dentes primeiro (fio redondo) e depois trazem a raiz (fio retangular) enquanto ele faz duas coisas ao mesmo tempo, já que começa com um retangular bem resiliente.
Utilizar um fio mais flexível numa dimensão cada vez menor (tem uma piada no mercado brasileiro…fio 0,010″de NiTi) vai de encontro com a eficiência. A movimentação dos dentes é dose dependente da força que se aplica e uma força muito leve não vai conseguir vencer nem o travamento elástico dos bráquetes. A literatura já estabeleceu, baseado no que se sabe, que os diversos fios iniciais não causam mais ou menos reabsorção (procurem no Cochrane Colaboration).
Na verdade, o único motivo pelo qual um fio fino é o primeiro nas “sequências” bráquetes autoligáveis é porque um mais espesso (pela sua dimensão e não pela força) pode não permitir a porta de ser fechada…Não tem a ver com a força (e muito menos com atrito, nessas fases iniciais do tratamento). Para aqueles que duvidam, procurem saber porque que o fio mais flexível existente (comercialmente falando), o Supercable (niquel-titânio austenítico ativo redondo trançado), é o que menos vende no mercado de fios resilientes e porque ninguém mais usa o Turbo Wire. Somado a tudo isso existe um outro argumento: nas ligas de CuNiTI um fio mais espesso e mais defletido pode ter uma deformação martensítica induzida por estresse maior do que um fio mais fino e pouco defletido.
Resultado, ele gera menos força…NiTi e CuNiTi não obedecem a Lei de Hooke sempre.
Para os novos ortodontistas com uma vontade enorme de que as promessas de uma ortodontia fácil seja verdadeira, uma má notícia: O bráquete autoligável não é um amuleto mágico, ele continua sendo um mero bráquete.
Boa noite,
R.Martins
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Bom dia,
Muitos ortodontistas não gostam do procedimento de colar uma barra 3 x 3. Não porquê isso seja um procedimento demorado, mas devido a dificuldade de manter a barra em posição durante a colagem. Abaixo eu mostro para vocês uma sequencia de fotos interessante sobre como colar uma barra 3 x 3.
Tenha um elástico tamanho 3/8″ LEVE (2 onças ou 50) à mão. Ele não pode ser pesado pois a sua espessura fina limitará qualquer movimento dos dentes durante o procedimento devido ao efeito cunha.
Faça a sua barra 3×3, 4×4, 2×2 ou 1×1 (independente da arcada). Nesse caso usamos o penta-one .021″ destemperado, que é um fio co-axial multifilamentado .
Nas fotos, a paciente é uma aluna da Baylor, a qual tinha perdido a sua 3 x3. Por isso colamos dois bráquetes nos seus centrais para apoio do sistema…e sim, poderiam ser botões ou qualquer outro acessório mais barato. Antes da segunda pergunta…Sim também, a resina cola em esmalte não condicionado (a resistência é baixíssima mais serve para o propósito). No caso de remoção de aparelho, mantenha as peças dos centrais.
Observem que temos um sugador de Nola em posição para o controle da umidade (sim umidade é sem H no Brasil), o que é primordial se você não quer pacientes retornando para recolagens no seu consultório. Por falar em recolagens, lembre-se sempre de observar se há resina residual após uma quebra de contenção, já que a não remoção dessa resina é a maior causa de quebra recorrente de contenções.
Hoje nós utilizamos a resina flow da Opal, sensível a luz negra (e portanto mais fácil de remover) para a colagem das 3 x 3s.
Utilize o elástico da seguinte forma para segurar a contenção em posição. A sequência de fotos é autoexplicativa.
Com o elástico segurando a contenção fica fácil de condicionar o esmalte, secar, APLICAR O ADESIVO (em negrito propositalmente) e a resina para a colagem.
Quando usamos esses fios coaxiais, é sempre necessário colar os outros dentes, já que ele é muito flexível e sensível a deformação…mas agora que os caninos estão colados isso não é problema. Se for preferido uma barra feita de fio .6 mm liso e só colado aos caninos o procedimento é o mesmo.
. Isso foi publicado como “Facilitando a colagem da contenção fixa inferior”. Ortho Science: Orthodontic Science and Practice, v. 1, p. 195-199, 2008, mas as informações são essas mesmo acima. Espero que vocês tenham gostado.
Abraço,
R.Martins
0 comentários Boa tarde,
Nessa edição da SPO eu estarei falando no stand da Orthometric sobre dois assuntos: Bráquetes de safira e Como aplicar os fios de níquel-titânio de forma inteligente.
Hoje vou dar uma pista sobre como será a minha palestra sobre essas ligas:
Quem já leu meus “posts” sobre fios de níquel-titânio no SMARTODONTICS, sabe que quando alguém compra fios “termoativados” (pelo amor de Deus…TMA não é abreviação de termoativado) ou fios de CuNiTI (por favor…lê-se: cóper-nai-tai e não cúper-nai-tai) a diferença significante deles entre si e com um níquel-titânio “superelástico” são basicamente as suas temperaturas de transição. O CuNiTi especificamente tem uma maior precisão dessas temperatura, mas o restante é bem por ai.
O fato de um ser mais flexível que o outro vem dessas diferenças nas temperaturas de transição (TT) e o quanto elas diferem da temperatura em que o fio vai atuar, como por exemplo os 37 oC do organismo humano.
Existem várias formas de se controlar essas TT, sendo a composição do fio (a proporção de níquel por titânio, ou a adição de cobre) e o tratamento térmico as duas formas normalmente utilizadas para esse propósito.
Nunca foi segredo o conhecimento de que o tratamento térmico pode diminuir o “platô de superelasticidade” desses fios sem comprometer de forma significante suas propriedades de memória de forma, superelasticidade e recuperação elástica, estando isso registrado no artigo publicados por F. Miura no AJO-DO (na época chamado AJO) de 1986. Todas as companias ortodônticas fazem esse processo para produzir os seus fios “termoativados” ou para produzir fios de níquel-titânio com níveis de força diferente, como a GAC faz nos seus Sentalloys leve, médio e pesado.
Abaixo, eu colei uma figura do artigo supracitado, mostrando o comportamento do gráfico de carga/deflexão de fiso de níquel titânio tratados por tempos diferentes a 500 oC.
Num segundo artigo, em 1988, o Prof. Miura mostra como fazer um tratamento térmico por resistência elétrica utilizando um aparato desenvolvido por ele, e mais tarde comercializado pela GAC como o ARCHMATE. Através desse aparelho, consegue-se passar uma corrente elétrica controlada por secções do fio de forma a diminuir sua força nessas regiões…A própria GAC e a Orthometric, no Brasil, realizam esse tipo de tratamento por setores de fio nos seus “Bioforce” e “Stepped Force”, respectivamente. Assim, em um mesmo fio superelásticos existem flexibilidades diferentes nas regiões de incisivos, pré-molares e molares.
Entretanto, é praticamente impossível conseguir esse dispositivo no Brasil, tornando essa possibilidade irreal para o ortodontista brasileiro. Felizmente, a Kernit desenvolveu uma melhora dessa máquina produzindo um equipamento no Brasil chamado de Memory Wire Bender, ou MWB 15.
Através do suporte superior do MWB, pode-se prender o fio e também deslizá-lo para selecionar a secção sobre a qual deseja-se passar a corrente elétrica. Os outros botões permitem a seleção da amperagem desejada para elevar a temperatura do fio (que varia pela espessura e composição do fio) e do tempo necessário para o tratamento térmico (que pode variar de acordo com o desejado).
Tendo esse dispositivo à mão, perde-se a necessidade de se comprar fios “termoativados” e pode-se regular a força dos fios para situações onde a distância interbráquete torna os fios mais rígidos, como na ortodontia lingual. Vale a pena mencionar que os alicates acoplados ao MWB permitem a realização de dobras nesses fios sem que eles percam suas propriedades…mas esse assunto fica para a palestra na SPO.
Um abraço,
R. Martins
2 comentários Boa tarde,
Hoje resolvi compartilhar com vocês o meu primeiro artigo na coluna Biomecânica.
Escolhi um assunto que eu adoro. Como muitos de você que me conhecem sabem, o meu pai é quem me convenceu a deixar de perseguir a minha paixão por física e acabar indo estudar ortodontia. Por causa de uma conversa às vésperas de prestar vestibular eu resolvi ser ortodontista e não um físico ou um engenheiro.
Nunca vou esquecer nunca da minha alegria aos 17 anos ao gabaritar física na Fuvest e de errar duas questões de matemática…ou será que foi ao contrário??? Bom, já nem lembro mais…as vezes fico pensando se eu estaria mais ou menos feliz em outra profissão…Mas gosto de pensar que não, sou agradecido a Deus por ele ter sido generoso comigo…
Bom, não vou ficar aqui incomodando vocês com minhas ladainhas não ortodônticas…rs.
Aproveitem a coluna!
Um abraço,
R.Martins
